• {{sprak.SprakNavn}} {{sprak.SprakNavn}}
  • {{sprakVariabler[s.stegnavn]}}
{{sprakVariabler["InnloggingWizardKreverInnlogging"]}}: {{sprakVariabler["InnloggingWizardValgfriInnlogging"]}}: {{sprakVariabler["SkjemaNavn"]}}
  • {{sprakVariabler['InnloggingWizardTooltip' + innlogging.InnloggingsTooltip]}}

{{sprakVariabler['LoggInnEpost']}}

{{sprakVariabler['InnloggingWizardTooltipEpost']}}

{{sprakVariabler["GlemtPassordTekst"]}}

*{{sprakVariabler["EpostIkkeRegistrert"]}}

{{sprakVariabler["InnloggingWizardKodeIEpost"]}}

{{sprakVariabler["NullstillPassordTekst"]}}

{{sprakVariabler["AktiveringEpost"]}}

{{sprakVariabler["KontoAktivert"]}}

{{sprakVariabler["AktiveringsLenkeUgyldig"]}}

Nettlesersesjonen er utløpt, og utfylling som ikke er lagret kan være tapt. Vennligst last siden på nytt for å fortsette på skjemaet.

1. Informasjon

Skjemautfylling

Søknad om helse- og omsorgstjenester EK0044

Dette skjemaet sendes inn elektronisk. Du signerer skjemaet ved at du trykker "send inn" på siste side.

Skjemaet sendes kryptert gjennom sikker forbindelse til oss, og personlige opplysninger blir behandlet konfidensielt og personvernet ditt vil bli ivaretatt. Etter at du har sendt inn skjemaet, vil du få et referansenummer. Dette nummeret fungerer som en kvittering, så det kan være lurt å ta vare på. 

Vær oppmerksom på at opplysninger fra deg vil bli brukt til pålagte anonymiserte rapporteringer til Helsedirektoratet, blant annet IPLOS-registeret. Du kan reservere deg mot at diagnoseopplysninger sendes til IPLOS-registeret. Les mer om dette her.

Vår besøksadresse:
Skogveien 16,
2409 Elverum

Vi holder til i 2. etasje i bygget ved Jotunhaugen sykehjem, inngang ved Dammenvegen.

Har du noen spørsmål?
Ring oss gjerne på: 62 43 30 00

Hjelp
Lukk

Utfylling og bruk

  1. Klikk på "Hjelpesymbol" der du trenger hjelp til utfyllingen.
  2. Skjemaet lagrer svarene underveis i utfyllingen. Hvis du velger å avbryte, eksempelvis ved å lukke nettleservinduet eller trykke på "Avbryt"-knappen og deretter bekrefter at du vil avbryte utfyllingen, vil all informasjon bli borte.
  3. Ingenting sendes inn før du selv ber om det, ved å velge "Send inn"-knappen. Den kommer fram etter at opplysningene er kontrollert og godkjent på oppsummeringssiden.

Bruk og utfylling

Klikk på hjelpesymbolene for informasjon om utfylling.

* Betyr obligatorisk for utfylling

Etter 20 minutter uten aktivitet kan utfylling av skjema gå tapt.

Klikk på "Hjelp" øverst til høyre for generell hjelp om skjemaet.
Vennligst vent...

Loader